АНКЕТА КЛИЕНТА

Заполните, пожалуйста, данную форму насколько подробно возможно, уделяя внимание даже мелким деталям, так как они могут быть важны для достижения желаемого результата.

Имя

Фамилия

Эл. почта

Дата рождения

Телефон

Адрес

Какие у вас есть жалобы или проблемы, по которым вам требуется помощь?

Сколько часов в сутки вы обычно спите, и насколько качественно проходит ваш сон?

Каков ваш уровень энергии: как вы себя чувствуете после пробуждения и в течение дня?

Как вы оцениваете состояние вашего пищеварения? Есть ли у вас беспокойства по поводу метеоризма, запоров, тошноты, боли в животе, изжоги, горечи во рту, отрыжки или других проблем с желудочно-кишечным трактом?

Какова регулярность, частота и цвет ваших экскрементов? Они компактные, наподобие банана, или рыхлые, оставляя следы на стенках унитаза?

Как вы оцениваете состояние ваших органов дыхания? Бывают ли у вас часто простудные заболевания, такие как пневмония, бронхит, ангина, воспаление пазух? И как быстро вы обычно выздоравливаете от таких состояний, или остаются долгие проявления, такие как кашель, насморк и одышка?

Как обстоит дело с вашим сердцем? Есть ли проблемы с гипертонией, стенокардией, атеросклерозом или другими сердечными заболеваниями?

Как бы вы оценили свои когнитивные функции, такие как память, внимание и умственная работоспособность?

На шкале от 1 до 10, насколько вы оцениваете свою стрессоустойчивость? Где 1 – очень подвержен стрессу, а 10 – легко переношу стресс.

Были ли в вашей жизни события, вызвавшие сильный стресс, такие как потеря близкого, тяжелая болезнь или сильное потрясение? Если да, то как давно это произошло и как долго вы восстанавливались после этого состояния?

Попробуйте вспомнить травмы, такие как ушибы, вывихи, переломы, растяжения, даже если они кажутся вам незначительными.

Были у вас хирургические операции? Какие и как давно?

Как у вас обстоит с питанием? Сколько раз в день вы едите? Это регулярные приемы пищи или «как придется», с перекусами на ходу? Бывает ли, что вы едите перед сном, и случается ли переедание?

Есть ли у вас какие-либо пищевые привычки или пристрастия, такие как заедание стресса, поощрение себя едой, предпочтение определенным продуктам и так далее?

У вас есть вредные привычки? Укажите какиеДобавьте ответ

Какие алкогольные напитки вы употребляете, с какой периодичностью и в каком количестве?

У ваших кровных родственников (родители, братья, сестры) есть хронические заболевания? Перечислите, какие и у кого

Боль в спине (уточните, где именно...

Боль в суставах (уточните где...

Тугоподвижность, хруст суставов (уточните где...

Аллергия (уточните, на что...

Принимаете ли вы какие-либо лекарства в настоящее время, периодически или постоянно? Если да, укажите их и для чего.

Какие медицинские обследования вы проходили за последние 3 года (УЗИ, МРТ, ЭКГ, анализы крови: общий, на биохимию, на сахар, на холестерин, анализ мочи и др.)? Напишите, какие нарушения были выявлены

Опишите уровень своей физической активности. Вы ходите в спортзал или тренируетесь дома? Как часто, какие упражнения предпочитаете?

ДЛЯ ЖЕНЩИН: В каком возрасте у вас начались менструации? Опишите ваш менструальный цикл: регулярность, длительность, обильность выделений, болезненность.

Если у вас менопауза, в каком возрасте она наступила? Беспокоят ли вас приливы, перепады настроения, скачки давления, сухость влагалища, снижение либидо или другие симптомы менопаузы? Каким был цикл до менопаузы?

Есть что-то, что вы еще хотели бы сообщить о своем здоровье?

Если у вас есть, прикрепите фото, чтобы мы лучше поняли ваш запрос. Но это не обязательно

Загрузить файл

Есть ли у вас последние анализы здоровья, которые вы сдали недавно? Если есть, будем благодарны, если поделитесь ими. Но это необязательно.

Загрузить файл

Спасибо за ваши ответы! Они помогут нам вместе разработать для вас оптимальную и безопасную программу оздоровления.